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No GES (fuera de GES)

Cómo ordenar alternativas cuando algo no está cubierto por GES (sin perderse).

Actualizado: 02 mar 2026

Puntos clave
  • No GES se refiere a prestaciones fuera del régimen GES (o fuera de sus garantías). La cobertura depende del asegurador, el plan y la red de prestadores.
  • Antes de incurrir en gastos, conviene confirmar por escrito: prestador/red, cobertura/bonificación estimada y si existe preautorización requerida.
  • En ISAPRE, cuando hay hospitalización o alto gasto, puede ser relevante evaluar CAEC (si aplica según el plan y requisitos).

Resumen del proceso

Ruta FONASA

  1. Definir la prestación – orden médica y alcance (exámenes, fármacos, procedimiento).
  2. Confirmar modalidad y prestador – institucional o libre elección, y prestador en convenio.
  3. Cotización y compra – presupuesto y, si corresponde, compra de bono/programa.
  4. Atención y respaldos – guardar bonos, boletas, informes y epicrisis.
  5. Seguimiento – aclarar copagos, reembolsos (si aplica) y canales de reclamo.

Ruta ISAPRE

  1. Confirmar cobertura del plan – red, topes, copagos y prestaciones incluidas.
  2. Preautorización – si corresponde, solicitarla con orden médica y presupuesto.
  3. Evaluar CAEC – en escenarios de alto costo (según requisitos y red CAEC).
  4. Bonificación/reembolso – conservar documentación para liquidaciones.
  5. Seguimiento – plazos informados, folios y canales de reclamo si hay discrepancias.

El proceso exacto puede variar según plan, prestador y tipo de prestación. Para evitar sorpresas, conviene registrar folios, confirmaciones y próximos hitos.

Documento clave para seguimiento

Plan y beneficios (cobertura)

Identificar el plan (FONASA/ISAPRE) y el detalle de beneficios aplicables a la prestación específica (topes, copagos, red).

  • En ISAPRE, revisar cartilla/condiciones del plan y canales oficiales de consulta.
  • En FONASA, confirmar modalidad (institucional o libre elección) y prestadores en convenio.
Cotización / presupuesto

Solicitar una cotización del prestador (desglose si es posible) para estimar copagos y comparar alternativas en red.

  • Guardar el presupuesto con fecha y nombre del centro.
  • Confirmar qué incluye y qué queda fuera (exámenes, insumos, honorarios).
Preautorización / confirmación de cobertura

Si la prestación requiere autorización, solicitarla con orden médica y presupuesto, y pedir confirmación por escrito.

  • Registrar folio o número de solicitud.
  • Conservar correos o comprobantes con fecha.
Bonos, boletas y comprobantes

Conservar bonos, boletas y comprobantes de pago (incluye programas o copagos), además de informes clínicos relevantes.

  • Guardar respaldo digital (foto/PDF) por si se requiere para reembolso o reclamo.
Liquidaciones / reembolsos (si aplica)

Guardar liquidaciones, comprobantes de bonificación y respuestas formales del seguro.

  • Registrar fecha, monto bonificado y fundamento si hubo rechazo.
Canales de contacto y folios

Identificar el canal formal de seguimiento (mesa de ayuda, OIRS, ejecutivo/a) y conservar folios de trámites.

  • Registrar fecha/hora de llamadas y correos relevantes.

Se recomienda conservar respaldo digital (foto o PDF) de presupuestos, autorizaciones, correos y comprobantes para facilitar el seguimiento.

Gestión ante retrasos

Si hay demoras en autorización, atención o reembolso
  • Solicitar un folio del trámite y un plazo estimado de respuesta por escrito.
  • Confirmar el canal formal de seguimiento (correo/teléfono) y registrar fechas.
  • Si no hay respuesta o existe discrepancia, ingresar reclamo al asegurador/prestador y, cuando corresponda, escalar a la Superintendencia de Salud.

Los plazos y requisitos pueden variar según plan y prestador. Contar con respaldo documental facilita el seguimiento y el reclamo.

Situaciones frecuentes

  • No se confirmó cobertura antes del gasto — pedir confirmación por escrito de red, copago estimado y requisitos (incluye preautorización).
  • Presupuesto incompleto — solicitar desglose (honorarios, insumos, exámenes, hospitalización) para evitar cobros inesperados.
  • Reembolso rechazado — pedir fundamento por escrito y revisar documentación faltante o red/prestador.
  • CAEC no activada a tiempo — en ISAPRE, consultar requisitos y red CAEC antes de hospitalizaciones o tratamientos de alto costo.
  • Sin folio ni comprobantes — registrar folios y conservar correos/boletas para seguimiento.

Siglas (en contexto)

  • GES — Garantías Explícitas en Salud.
  • CAEC — Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (en ISAPRE, cuando aplica).
  • MLE — Modalidad Libre Elección (FONASA), con compra de bonos en prestadores en convenio.
  • LRS — Ley Ricarte Soto (alto costo definido por ley).

Fuentes consultadas

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